Evimizin Doktoru

Kalp Hastalıklarında Tedavi İlkeleri

Posted on 13. Ara, 2008 by admin in KALP HASTALIKLARINDA TEDAVİ İLKELERİ

Birden başlayan, acil sorunu olan kalp has­talıklarının tedavisi ve bakimi ile yerleşmiş, sü­regelen kalp hastalıklarının tedavi ve bakımı bir­birinden farklıdır.

Acil sorunu olan kalp hastalıklarının tedavi­si zorunlu olarak bir hekimin denetiminde, ge­rekirse bir hastanede yapılabilir. Hastalığın cin­sine, derecesine göre ayaktan izlenmesi, hasta­neye yatırılması ya da yoğun bakım birimine alın­ması gerekebilir. Bu koşullarda hasta ve has­ta yakınlarının hekimin göstereceği önlemler, yöntemlere uyması gerekecektir.

Yerleşmiş, süregelen kalp hastalarında ise temel sorun hastalığın ilerlemesini önlemek,’ yaşamı tehdit eder bir düzeye gelinmemesine ça­lışmak olacaktır. Bu tür hastalıklarda, temel so­rumluluk hastanın kendisine ve hasta yakınları­na düşmektedir. Hekim yalnızca bir yol ve yön göstericidir. Hasta hekimin sürekli gözetiminde olmadığından, önerilere uyması özellikle önem kazanmaktadır. Süregelen kalp hastalıkların­da geriye dönüş hemen hemen olanaksızdır. Bu nedenle önerilen davranış kısıtlamaları, özel yemek listeleri, titizlik uygulanmalıdır. Aşırı he­yecanı önlemek oldukça önemlidir. Bu yöntem­lerin uygulanmasıyla hastalığın ilerlemesi önle­nebilir.

a — Romatizmal Kalp Hastalığı

Romatizmadan ileri gelen kalp hastalığının tedavisi romatizma hastalığının erken dönemin­de yapılacak tedavi ile iyileştirilmesi; süreğenleştikten sonra neden olduğu kapakçık bozuklu­ğuna ve bunun sonucu oluşan kalp hastalığına özen gösterilmesiyle yapılır. İvegen romatizma hastalığının başlangıcında oynak yerleri iltihap­lı, kızarık, şiş ve ağrılıdır. Hasta ateşlidir. Bu sı­rada en iyi tedavi hastaya penisilin ve aspirin türü ilaçlar vermek ve hastanın yatakta sıkı bir dinlenmesini sağlamaktır. Ateş ve ağrı geçtikten sonra hasta çok defa eski etkin yaşamına dön­mek ister. Ama buna izin vermek akıllıca’ bir hareket değildir. Çünkü bunlar hastalığın en ba­sit belirtileridir. Çok defa kalp de hastalığa ka­tılmıştır. Çoğunlukla hastalık, enfeksiyon vücut da için için yanarken ve bütün dış belirtiler kay­bolmuş gibi göründüğü zaman kalp kapakçıkla­rını yaralamaya devam eder. Sinsi olarak ilerle­yen bu hastalığın gidişini izlemek güçtür. Ama basit bazı kan testleri vardır ki hastalığın devam edip etmediğini gösterdiğinden bu amaçla çok kullanılırlar. Sedimnetasyon, ASD, CRP gibi test­ler romatizma hastalığının gidişi hakkında birer yol göstericidir. Romatizma hastalığa yakala­nanlar içinde, kalp kapakçıklarının etkilenme şansı ortalama 25 yaşma dek çok yüksektir. Bu nedenle erken dönemde aspirin türü ilaçlar ya­nında yüksek dozda penisilin türü ilaçlar veril­mekte, erken dönemden sonra da 20-30 günde bir yapılan uzun etkili penisin şırıngaları 25. ya­şma dek sürdürülmektedir. Ayrıca erken dönemde, yatakta dinlenme, iyi beslenme çok önemlidir. Ama buna izin vermek akıllıca bir hareket değil­dir, çünkü bunlar hastalığın ilk belirtileridir. Çok defa kalpte hastalığa katılmıştır. Çoğunlukla has­talık, enfeksiyon vücutta için için yanarken ve bütün dış belirtiler kaybolmuş gibi göründüğü zaman kapakçıkları yaralamağa devam eder Sinsi olarak ilerleyen bu hastalığın gidişini iz­lemek güçtür. Ama basit bazı testler vardır ki hastalığın devam edip etmediğini gösterdiklerin­den bu amaçla çok kullanılırlar. Sedimentation, ASO, CRP gibi testler romatizma hastalığının gi­dişi hakkında birer yol göstericidirler. Romatiz­ma hastalığına yakalananlar içinde kalp kapak­çıklarının etkilenme şansı ortalama 25 yaşma dek çok yüksektir. Bu nedenle erken dönemde as­pirin türü ilaçlar yanında giderek artırılan doz­da penisilin türü ilaçlar da verilmekte; erken dönem tedavisinden sonra da 20-30 günde bir yapılan uzun etkili penisilin şırıngaları 25 ya­şma dek sürdürülmektedir. Ayrıca erken dönem­de yatakta dinlenme, iyi beslenme ve endişesiz, bir yaşam çok önemlidir.

Erken dönem geçtikten sonra, hasta yakınla­rının ve doktorunun çabaları nöbetlerin yinele­mesini önlemeye ye zarar görmüş olabilecek kal­bi, gereksiz yere yormamaya dönük olmalıdır. Eğer kalp kapakçıklarının birisi veya daha faz­lası yaralanmışsa bu hususlara titizlikle önem verilmelidir. Arada sırada boğaz ağrıları, soğuk algınlıkları veya solunum yollarının diğer çeşit­li hastalıkları yinelemelere neden olabildiklerin­den, hastalar bu hallere düşmemeye ellerinden geleni yapmalıdırlar. İyi yiyecek, bol uyku, sıcak giyecekler ve soğuğa karşı korunmak yine­lemeleri önlemeye karşı en etkin çareler, bilinen ve sağlanabilecek en iyi güvencedir. Soğuk, ru­tubetli ve nezlenin bol olduğu mevsimlerde ka­labalıklara karışmamak doğru olur. Eğer solu­num yollarında bir enfeksiyon başlarsa, ateşin sürdüğü günlerde yatakta istirahat etmek gere­kir ve yineleyen bir romatizma olmadığını ga­rantiye bağlamak için hastanın doktoruna gö­rünmesi ve danışması da yerinde ve çok yararlı olabilir.

Romatizma hastalığının yinelemesi tehlike­sinin azaldığı yaz aylarında iltihaplı bademcik­lerin aldırılması tavsiye edilmektedir. Yalnız ba­demciklerin aldırılması kendi başına yineleme­lerin önlenmesi için bir güvence değildir, fakat yararlı bir sağlık önlemidir. Romatizma hastalı­ğının bademcikli kimselerde bademciksiz olan­lardan daha çok görüldüğü ispatlanmış olduğun­dan boğaz iltihaplarını önlemek amacıyla sağ­lam bademciklerin aldırılması tavsiye olunma-maktadır. Sulfonamid cinsinden ilaçların korun­mada kullanılmasına öğüt verilmişse de bunla­rın da bazı tehlikeleri olduğundan gelişi güzel kullanılmaları doğru değildir. Romatizma nöbet­lerini kolaylaştıran diğer faktörler arasında ame­liyatlar, ağır yaralanmalar ve ifrat derecede gü­neş yanmaları sayılabilir. Beş sene geçtikten son­ra yineleme kural olarak görülmezse de daha uzun bir süreden sonra bile tekrarladığına rast­lanmıştır.

Hasta kalbin fazla çalıştırılması doğru olma­makla beraber, büsbütün çalışmasını önlemekte doğru değildir. Bu iki yolun arasını bulmak en iyi hareket şeklidir. Hastanın en büyük yararı böyle yaşamaktadır. Romatizma hastalığı geçi­ren ve kalplerinde üfürümler bulunan pek çok hasta normal yaşantılarını sürdürebilirler, fakat çalışma güçleri kapakçıklardaki yara izlerinin derecesine bağlıdır. Takip edilecek yolu göste­recek ve faydalı ve doğru nasihatlerde buluna­cak olan kişi hastayı muayene eden ve kalpteki bozukluğun cinsi ile derecesini bilen doktordur. O halde, romatizma hastalığı geçiren veya geçir­mekte olan bütün hastaların bu konuda iyi ye­tişmiş ve tecrübeli bir doktor seçip onun öğüt ve öğretilerine uymaları ve yaşantılarını ona göre sürdürmeleri gerektiğini söylemek en isabetli dü­şünüştür.

b — Koroner Kalp Hastalığı

Koroner kalp hastalığının nedeni dar koro­ner arterlerden kalp kasma giden kanın yeter­siz hale gelmesi olduğundan tedavi kalp adalesi­nin kana olan ihtiyacını ayarlamak, yani kalp ka­sını besleyen kanın miktarını yeterince arttır­maktan ibarettir. Diğer bir deyimle eğer kalp kendisinden beklenen işi görmek için gerekli olan kana sahip olamazsa kan miktarı arttırılma­lıdır, aksi takdirde kalp mevcut kanın yettiği oranda iş yapmaya zorunlu olur. Dar, sert damar­lardan geçen kanın miktarını arttırmak genel­likle zordur, fakat bu durumlarda gerekli olan kan miktarı nitrogliserin, aminofilin ve benzeri ilaçlarla arttırılabilir.

c — Angina Pectoris (Hunnaki Sadır)

Nitrogliserin Angina Pectoris’in tedavisinde belki de en iyi ve faydalı ilaçtır. Kalp kasını bes­leyen kan damarları, (koroner arterleri) daral­mış olan bir kimse kendini zorladığı zaman göğ­sünün iman kemiği (sternum) altına rastlayan bölgesinde ağrı başlar. Bu ağrı kalp kasının ge­reksinmesi olan oksijenin yeteri kadar sağlana­mamasının sonucudur. Bu halde hastanın dili al­tına bir nitrogliserin (trinitrine caffeine) tableti yerleştirilir ve kalbin her tarafındaki küçük da­marlar genişler. Bundan hemen son­ra gerekli oksijen sağlandığından ağrı da yatışır. İlacın etkisi ancak 15-20 dakika sürdüğünden ilaç yalnız ağrıyı gidermek için ve yahut ta tecrübe ile ağrı doğuracağı bilinen bir işi yapmadan ön­ce ağrıyı önlemek için alınır. Nitrogliserin alındıktan sonra çoğunlukla baş ağrısı görülür, bazen bu o kadar kuvvetli olabilir ki hastanın nöbet halinde bile ilaç alma cesaretini kırar. Eğer üç tablet alındıktan sonra göğüsteki şiddetli ağrı halâ devam ederse, derhal bir doktora müracaat olunmalıdır. Çünkü bir koroner tromboz, enfark­tüs belirtisi olabilir. Bu faydalı ilaç alışkanlık yapmaz. Uyutan ve uyuşturucu bir madde de de­ğildir ve ağrıyı, sebebini ortadan kaldırmak su­retiyle, giderir. Bununla beraber, Angina Pecto­ris dışındaki hallerde her türlü ağrıya karşı kul­lanılmaktan sakınılmalıdır, bu suretle kullanıl­ması doğru değildir.

d — Koroner Tromboz

Aminofilin ismindeki ilaç da nitrogliserine benzer bir şekilde, ondan daha az fakat daha uzun süreli etki yapar. Araştırmalar göstermiş­tir ki bu ilaç sayesinde koroner trombozdan son­ra kalp cidarı daha çabuk iyileşmekte, şifa bul­maktadır. Arada sırada mide şikayetlerine yol açar, bu nokta önemle göz önünde tutulmalıdır. Alınacak damar genişletici etkisi daha uzun olan bir ilaç da sodyum nitrit içeren ilaçtır.

Angina Pektoris ve Enfarktüs için yegâne ilâçlar nitratlar değildir. Günümüzde kısa etkili ve uzun etkili nitratlar yapılmıştır, örneğin İsor-dil. Bunlardan 5 mgr. lı olanları anî tesir için dil altında, tıpkı nitrogliserin hapları gibi emilir. 10 mgr lık olanları ise uzun tesirli olup günde üç defa yarımşar veya birer tablet alınır, içilir. Bir de sinir sistemi üzerine etkili ilâçlar vardır. Bun­lara BETA BLOKER denmektedir. En çok kulla­nılanı İndural ise de pek çok çeşitleri vardır. Yi­ne tedavi maksadıyla kan kolesterini ile trigli-seritlerin seviyesini düşürmek için ATROMİD-S kullanılmıştır. Fakat bu kanama yaptığından kontrollü kullanılması gerekmektedir.

Özetlersek koroner damarların daralması ve spazmı Angina Pektoris’e, bu damarların tıkan­ması (thronmbus – pıhtı ile) da Enfarktüse se­bebiyet verir. Angina Pektoris geçicidir. Genel­likle gündüzleri gelir ve hasta dinlenirse geçer. Bundan dolayı bu hale ‘Vitrin hastalığı’ adı da verilmektedir. Enfarktüs ise daha ziyade geceleri ve yatakta iken gelir. Kalıcıdır. Fakat tedavi edi­lirse geçer ve hasta tamamıyla iyileşebilir. Sonra da daha önce belirtilen öğütlere uymak şartıyla hasta normal ve faal yaşantısını sürdürür.

Damarların tıkanmalarında en büyük rolü oynayan kolesterin ile benzeri maddelere tekrar değinmekte yarar vardır. Bazılarınca bir cins yağ olarak kabul edilen kolesterol bütün bünyesiyle yağ terkibinde olmamakla beraber yağlarla ilişkisi vardır. Yağdan çok parafin yapı ve gö­rünümünde olup plazmada kanın sulu kısmı erimez. C27 H45 OH terkibindedir. Vücutta bu maddeyi en çok karaciğer üretirse de diğer or­gan hücrelerinde de ve bilhassa beyinde de üre­tilmektedir. Kanda çok miktarda bulunduğu za­man damarların iç tabakasında birikir, atheroma’ların oluşmasına yardım eder. Dışarıdan alı­nan yiyeceklerden en çok sakatatta bulunur. Şöyle ki:

60 gr.böbrekte 300 mgr.

60 gr. beyinde 300 mgr.

60 gr. tavuk ve hindide 65 mgr.

Yumurtadaki oranı da yüksektir, beyindekine yakındır. Bilhassa yumurtanın sarısında çok yoğunlaşmıştır.

Trigliserit – Son zamanlarda önem kazanan diğer bir madde de Trigliserittir. Bu da yağlı bir maddedir. Kolesterin gibi fazlası tehlikelidir. Kan­da ideal seviyesi 100-150 mgr. arasındadır. Ço­ğalması genellikle kolesterol ile paralel giderse de bazen yalnız basma da artabilir. Bu iki mad­denin seks hormonlarının üretiminde rol oyna­dıklarını hatırlatmak gerekir. Bu itibarla bunla­rın çok düşük seviyelere indirilmeleri doğru de­ğildir.

Koroner arter hastalığı olan kimselerde tütünün zararlı olup olmadığı halâ tartışma konusudur. Fakat zararlı olma ihtimali bulunduğuna göre içmemek daha doğrudur. Ni­kotine duyarlı olan kimseler hiç bir suretle tütün kullanmamalıdırlar. Diğerlerinde zararlı olduğu kesinlikle. ispat edilmemiştir. Bu söylenenler ge­nellikle gerçek olduğundan koroner kalp hasta­lığı olan bütün hastalar için izlenecek en doğru yol tütün kullanmayı tümüyle terk etmeleridir.

e — Frengiden İleri Gelen Kalp Hastalığı

Frengiden dolayı aorta’nın hastalanmaması için en iyi çare daha önceden frenginin tedavi edilmesidir. Yani frenginin erken tanısı ile ge­rektiği gibi tedavisi bu hastalığın yapacağı yan etkileri önler ve kalp hastalığı başlamış bile olsa olumlu bir tedavi ile bunun ilerlemesi önlenebilir. Bugün elimizdeki bilgi sayesinde kalbin frengi­den ileri gelen bu tip hastalığı artık tedavi edile­bilmektedir ve ilerlemesi durdurulabilmektedir. Frengi ve yol açtığı başka hastalıkların tedavisin­de temel ilaç penisilin türü antibiyotiklerdir.

f — Diğer Kalp Hastalıkları Tipleri

Tiroid bezinin anormal biçimde çalışması ne­ticesi ileri gelen kalp hastalığı sebebi ortadan kal­dırmakla tedavi edilir, yani tiroid hastalığını or­tadan kaldırmakla. Bu başarıldıktan sonra daha başka tedaviye çok defa gerek kalmaz. Bazen ilerlemiş kalp yetersizliğinin de ayrıca tedavisi gerekebilir.

g — Kalp Yetmezliği (Birikinti Yapan Kalp Hastalığı)

«Kalp yetmezliği» deyimi hastalar arasında korku saçan bir anlam taşımaktadır. Bu söz has­taların aklına birdenbire ölüm ya da süreğen sakatlık sorununu getirmektedir. Oysa olay mut­laka buna dönüşecek demek değildir. Bu deyimle çok defa kalbin gerilim, zorlanma altında kal­dığı anlatılmağa çalışılmaktadır. Kalp kası ken­disine dönen kanın hepsini pompalamaya yete­ni emektedir. Bunun sonucu olarak kanın bir kıs­mı geriye dönerek kalbin arka taraflarında ka­lan organlarda, dokularda birikir. Örneğin, sol karıncık küçük dolaşım yoluyla kendisine gelen kanın hepsini ileriye doğru pompalayamaz, bu­nun sonucu akciğerlerde birikme (congestion, rükûdet) meydana gelir. Hafif işlerden sonra bile hastada nefes darlığı olur ve solunum güçlüğün­den dolayı sırt üstü yatarak uyuyamaz olur. Bu hale «sol kalp yetmezliği» denir. Sağ kalp de pom­palama yetersizliği olursa bacaklar ve karın (ka­raciğer) şişer ve hasta en ufak bir işten sonra çok yorgunluk duyar. Kalbin bütün yedeği yitirilince tam kalp yetmezliği başlar. O halde te­davi kalp kasını daha etkili yapmaya ve kendin­den beklenen işi azaltmağa yöneltilmelidir. Kalp yetmezliğinin tedavisinde digitalin denilen ilâç ile buna benzeyenler kullanılır. Aynı zamanda dinlenme ve uygun bir diyetin uygulanması da zorunludur.

h — Digitalin

Kalp yetmezliğinde yararlı olan bütün ilâç­lar arasında, 150 yılı aşkın bir zamandan beri he­kimlikte kullanılmakta olan digital en iyisidir. Ne yazık ki çok defa kötüye kullanılmaktadır. Örneğin, hastalarca kalp hastalığından ileri gel­diği kabul edilen göğüs ağrısı ve sıkıntısını gi­dermek maksadıyla sık sık alınmaktadır. Bundan da daha çok, digitale ihtiyaç var sanısıyla veya kalplerini kuvvetlendirmek maksadıyla hastalar tarafından kullanılmaktadır. Bu koşullar ve kuş­kular altında çok kıymetli olan bu ilâç suiistimal edilmektedir. Kalp yetmezliğine girmiş bir has­tada gereği gibi ve yeteri kadar kullanıldığı za­man kalp kasını tekrar etkili olmaya ve kendisi­ne gelen kanı hızla yani zamanında ileriye pom­palamaya güç kazandırabilir ve böylece vücut­taki birikintiyi önleyip rahatlığa kavuşturabilir. Ancak bir doktorun öğüt verdiği biçimde ve dü­zenli alınmalıdır. Kalbe etkili olabilmesi için vü­cut bu ilâçla doyurulmalı, yani «digitalise» edil­melidir. Bununla anlatılmak ve sağlanması iste­nen şudur: Vücudun bu hale getirilmesi için ön­ce büyükçe bir miktar alınmalı ve ondan sonra vücut da tahrip edilip çıkarılan miktar kadarı tekrar, her gün ve devamlı olarak alınmalıdır. Günlerce ihmal edilip arada bir yani düzensiz alındığı zaman vücudun doygunluğu düşer ve et­kili bir kalp çalışması artık sürdürülemez olur. Digitale’e ihtiyacı olan bütün hastalar için fay­dalı olan öğüt doktorun anlatacağı biçimde ilâcı düzenli almak, bir tek defa kaçırmamak ve gere­kirse kullanmaya hayat boyunca devam etmekten ibarettir. Buna idame tedavisi (Maintenance Treatment) denilmektedir.

Hastalar kendilerini iyi hissettikleri zaman çoğunlukla tedaviyi terkederler ve gerekçe olarakta düzeldiklerini söylerler. Bu büyük bir ha­tadır. Çünkü kalp yetmezliği geri döner. Digitalin ihtiyaç görüldüğü andan itibaren alınmalı ve doktor kesmek için bir neden görmezse devam olunmalıdır. Arada sırada hastalar fazla miktar­da digitalin alırlar ki böyle zamanlarda bulantı, kusma, görmede bulanıklık, ileri derecede halsiz­lik hissi ve hastanın genel durumunda bozukluk görülür. Devamlı ve düzenli digitalin alan bir hastada bu saydığımız belirtilerden biri veya hep­si birden görülürse ilâcın hemen kesilmesi ve hastanın doktorunu görmesi gerekir.

II — Dinlenme

Bir kalp etkili olarak çalışmaz olduğu ve ken­disinden beklenen işi başaramadığı zaman belir­li yeni uygulamaların yapılması zorunlu olur. Ge­rektiği zaman kilo vermek, bedensel çalışmayı azaltmak, bol ve ağır yemek yemekten kaçın­mak doğru olur. Bu konuda özellikle bedensel çalışmanın azaltılmasının özellikle önemi vardır.

Kalp yetmezliği olan hasta kalbi yeniden et­kili oluncaya dek yatağında sessiz ve sakin kal­malıdır. Yani huzur içinde rahat etmeli ve bakı­mı esirgenmemelidir. Başlıca amaç kalbin çalış­masını yavaşlatmak, her karıncıktan dakikada pompalanacak kan miktarını 4-5 litreye düşür­mektir. Bununla birlikte yalnız yatakta oluşu her halde istirahat ettiği anlamını taşımaz. Yatağında sık sık dönen, ikide birde yanındaki elektrik düğmesini çeviren, radyosunu açıp kapan ve bun­lara benzer ufak ve lüzumsuz bir sürü işlerle uğ­raşan bir hasta kendisi için gerekli olan dinlenme­yi sağlayamaz. Bazı kimseler, günde bir kaç saat yatakları, yanındaki bir koltukta oturtulurlarsa, daha iyi dinlenmiş olurlar. Günde bir defa tu­valete gitmesine izin vermek bazı hallerde altı­na sürgü sürmekten daha az güç isteyen bir ha­reket olabilir Merdiven çıkma ve nedensiz uzun boylu yürümelerden de sakınılmalıdır. Kalp yet­mezliğinde kalbin istirahata sokulması kaçınıl­maz önem taşır ve ona bedensel veya sinirsel yorgunluklar, yükleyebilecek her türlü hareket­ten kaçınılmalıdır.

III — Diyet

Son buluşlar kalp hastalıkları uzmanlarını kalp yetmezliğine yakalanan hastalar hakkında diyet bakımından büyük değişiklikler ve ayarla­malar yapmaya zorlamıştır. Eskiden vücuda gi­ren sıvı sınırlandırıldığı sürece besleyici her tür­lü yiyeceğin alınabileceği hususunda genel bir kanı vardı. Bugün ise durum değişmiştir. Kalp yetmezliği olan hastaların az tuzlu bir perhiz, yani yeni deyimle «asit kül», yahut «nötrkül» bı­rakan bir diyetle beslenmelerinin çok daha iyi ve yararlı olacağı kanısı kesinlik kazanmıştır. (Diyet listelerine baknız). Bütün böyle hallerde başlangıçta tuzu kısılmış bir diyet pek nahoştur, fakat hasta diyetine çabuk alışır ve kendisine rahatlık sağladığı için bu rejimde kalmasını ken­disi ister ve memnunluk gösterir. Sıvının sınırlandırılması artık gerekli değildir. Eskiden duyu­lan ileri derecede susuzluk artık kalmamıştır ve biriken suyu atmak için ilâçlara duyulan ihtiyaç azalmıştır.

Kalp hastasının genel besi hali normal bir düzeyde tutulmalıdır. Vitamin, protein, karbon­hidrat ve yağ ihtiyacı normal insanlarınkinden esas olarak farklı olmamalıdır, fakat toplam mik­tar şişmanlamayı önleyecek tarzda ayarlanmalı­dır. Şişman olanlar günlük kalori ihtiyaçlarını 1200 kaloriyi geçmeyecek oranda ayarlamalıdır­lar ve bu miktar ağırlıkları normale gelinceye kadar sürdürülmelidir. Yatakta olan veya yarı yatalak durumdaki hastalarda bu miktar 1800 kaloriyi geçmemeli, hafif iş yapmaya müsaade edilen hastalarda da miktar 2400 kaloriye kadar çıkarılmalıdır.